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Demência de corpos de Lewy

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Demência de corpos de Lewy
Classificação e recursos externos

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico

CIE-10 G20
CIE-9 331.82
DiseasesDB 3800
Medline Procurar em Medline (em inglês)
eMedicine neuro/91 
MeSH D020961

Sinónimos

A demência de corpos de Lewy é a segunda causa de demência por trás da doença de Alzheimer. Considera-se uma prevalencia de ao redor do 10 ao 20 por cento do total de casos de demência.

É uma doença neurodegenerativa. Seu etiología não está aclarada. Seu diagnóstico de certeza só pode se fazer pós mórtem, com a demonstração da presença na corteza frontal, parietal e temporária, e na substância negra, dos corpos de Lewy, que designam a umas estruturas incluídas nos neurónios e que correspondem a degeneração de sua citoplasma formadas pelo acumulo anormal de proteínas, fundamentalmente de alfa-sinucleina, a qual se identifica com certeza mediante técnicas inmuno-histo-químicas.

Os sintomas da doença incluem a presença de deterioro cognitivo, similar ao que podemos observar na demência tipo Alzheimer, além do aparecimento de sintomas de parkinsonismo (lentidão de movimentos, rigidez articular e às vezes tremor), alucinaciones, delírios ou respostas anormales a diversos fármacos. As flutuações é outro dos sintomas cardinales da doença. A demência com corpos de Lewy (DCL) é uma entidade clínico-patológica descrita recentemente. Suas principais características clínicas são o deterioro mental, parkinsonismo de intensidade variável, rasgos psicóticos como as alucinaciones visuais (AV), e flutuações do estado cognitivo que afectam especialmente à atenção e concentração.

Até o aparecimento em 1996 dos critérios diagnósticos da Oficina Internacional do Consórcio para a Demência com Corpos de Lewy, os casos de DCL costumavam ser erroneamente classificados como doença de Alzheimer (EA), doença de Parkinson (EP) ou a sobreposição de ambas.

Ainda hoje a DCL é infradiagnosticada clinicamente. Constitui mais de 10% de todos os casos de demência que chegam à necropsia, mas os estudos de mostras clínicas informam que só ao redor de 5% têm a síndrome de DCL.


Conteúdo

Epidemiología

Não há dados epidemiológicos fiáveis, pois não há estudos populacionais desta entidade, mas nas séries recentes a DCL poderia constituir de 10% ao 36% das demências, só ultrapassada pela EA, à que frequentemente se associa. A idade de começo da DCL costuma ser entre os 70 e os 80 anos, como ocorre com outras demências degenerativas.

Alguns estudos longitudinales registam um curso evolutivo mais rápido e um pior prognóstico que o da EA, com uma duração da doença menor para a DCL, enquanto outros estudos não encontram diferenças significativas neste aspecto. Em quase todas as séries predomina o sexo masculino.

Ainda que a maior parte da DCL é esporádica, há umas quantas famílias nas que DCL e EP estão determinadas geneticamente por anormalidades no gene da α-sinucleína, a proteína que se acha que está mais implicada na formação dos corpos de Lewy. O gene pode ter uma mutación, ou apresentar sequências de repetição (duplicación ou triplicación).

A apresentação em tais famílias pode ser tanto de EP como de DCL, contribuindo uma forte evidência de que estes dois transtornos compartilham uma base comum. As famílias com uma duplicación do gene só têm EP, sugerindo que há um efeito "dose-dependente", ou seja que se requer uma maior sobreproducción de α-sinucleína para desenvolver uma histopatología cortical extensa que produza demência.


O achado histológico definitorio da DCL é a presença nos neurónios corticales dos denominados corpos de Lewy (CL), inclusões citoplasmáticas eosinófilas e arrendondadas cujo principal componente é a α-sinucleína, além de ubiquitina e proteínas de neurofilamento. Aparecem também abundantes placas de amiloide (como as da EA), e escassos ovillos neurofibrilares.

Os CL foram descritos pela primeira vez Forster e Lewy in 1912 no tronco cerebral de pacientes com a então chamada parálisis agitans (a EP). Mais tarde, Hassler descreveu os CL corticales na EP, mas não foi até 1961 em que Okazaki discutiu a respeito de seu possível papel em associação com demência.

Os CL corticales são difíceis de detectar microscópicamente com as técnicas convencionais de hematoxilina-eosina, razão pela qual só se publicaram uns poucos casos dantes dos anos 80.

O desenvolvimento de métodos de tinción inmuno-citoquímica com anticuerpos, primeiro em frente à ubicuitina e mais recentemente em frente à α-sinucleína, são os que têm facilitado a visualização cortical dos CL, estimulando com isso a investigação dentro do espectro dos diferentes transtornos com CL (por exemplo a EP com e sem demência, e a DCL).

Os CL clássicos, definitorios da EP, localizam-se nos neurónios monoaminérgicas da substância negra e em outros núcleos do tronco cerebral e diencéfalo. Têm um centro denso eosinófilo, hialino, às vezes laminado, e um halo mais claro.


Os CL corticales, em mudança, têm um conteúdo proteico fibrilar e lipídico muito similar ao dos CL clássicos mas totalmente homogéneo, com propriedades histoquímicas como as do halo daqueles, e seu inmunorreactividad é algo diferente. Distribuem-se especialmente pelo sistema límbico, áreas de associação do neocórtex, diencéfalo e tronco encefálico.

Tão só ao redor do 10-20% dos casos de DCL são "puros", isto é, sem outras alterações histopatológicas acompanhantes. Estes pacientes são provavelmente mais jovens e mais parkinsonianos. Mas os casos puros de DCL podem ter um "pleno" de sintomas de DCL, o que sugere que a histopatología de corpos de Lewy por si sozinha é causa suficiente para o aparecimento dos sintomas.

Outro 10-20% de casos apresenta suficiente patologia de placas e ovillos (estádios de Braak V e VI) como para ser credor de um diagnóstico histopatológico concomitante de EA. Estes pacientes têm muitas mais possibilidades de parecer clinicamente uma EA, com índices baixos das três características centrais (AV, flutuação e parkinsonismo) mediante as quais os clínicos tratam de identificar à DCL. Provavelmente, esta é a razão principal do infradiagnóstico da DCL referido anteriormente.

A maioria dos casos de DCL tem alguma histopatología do tipo Alzheimer, habitualmente placas de amiloide neocorticales e hipocámpicas. A maior parte destes casos terá as características clínicas típicas da DCL.

Além de tudo isto, se tem que considerar a contribuição da histopatología vascular que podemos encontrar em até um 30% de casos de DCL. Isto pode modificar de novo o quadro clínico, já seja em termos de forma de começo e progressão, ou de presença de signos e sintomas focais.

Portanto, é simplista pensar em uma histopatología e um perfil clínico. O médico que faz o diagnóstico tem de ser consciente da possibilidade de histopatología mista e de um quadro clínico misto.


Provas complementares Não há nenhuma prova complementar nem marcador biológico específico desta doença.

Traçados gráficos: Segundo alguns autores o electroencefalograma (EEG) mostra enlentecimiento posterior e brotes ocasionas de ondas lentas ou agudas.

Neuroimagen

Em comparação com a EA, a atrofia do lóbulo temporário é menos pronunciada na DCL, enquanto a atrofia cerebral difusa (com seu correspondente dilatación ventricular ex vacuo) e as intensidades periventriculares e da substância branca também não diferenciam a DCL da EA ou da Demência Vascular (DV). Os estudos de neuroimagen funcional com SPECT (tomografía computadorizada de emissão de fotón único) e PET (tomografía de emissão de positrones) têm mostrado uma hipoactividad parietotemporal similar na EA e na DCL, enquanto a hipoactividad occipital é mais pronunciada na DCL.

A função dopaminérgica nigroestriatal pode visualizar-se mediante plotadoras específicas para os transportadores pré-sinápticos da dopamina (por exemplo, mediante o carboximetoxi-iodofenil-tropano [CIT]-SPECT ou PET). Estudos recentes que têm utilizado este método têm encontrado uma função dopaminérgica gravemente deteriorada na DCL, anormalidad que compartilha com a EP mas não com a EA. Estes achados sugerem que o [CIT]-SPECT poderia ser especialmente útil no futuro no diagnóstico diferencial entre EA e DCL.

Genética

Na actualidade, o estudo genético não se pode recomendar como parte do estudo diagnóstico rutinario. A maior parte dos casos de DCL são esporádicos, e só há uns poucos casos de famílias com doença com CL autosómica dominante. O alelo APOE-ε4 (alelo ε4 da apolipoproteína E) está muito difundido entre os casos de DCL, como ocorre na EA, ainda que ocorre menos na EP.

A maioria dos estudos não têm encontrado associações entre a DCL e os polimorfismos de genes envolvidos nos casos de EA familiar. No entanto, a mutación APP717 (proteína precursora de amiloide 717) pode estar sócia a EA familiar e a CL corticales muito abundantes.

Quadro clínico

Inicialmente esta demência costuma ser diagnosticada como EA ou DV mas, posteriormente e ante a presença de sintomas parkinsonianos, o clínico a classifica como DCL.

Em outros casos, os pacientes apresentam inicialmente sintomas clássicos da EP e mais tarde desenvolvem a demência; só uma minoria de pacientes apresenta inicialmente os sintomas de ambos transtornos.

Critérios da Oficina Internacional do Consórcio para a DCL Estes critérios têm sido actualizados em outubro de 2005:

Característica essencial: demência de curso progressivo - São típicos os déficits na atenção e na função executiva. Uma alteração prominente da memória pode não ser evidente nas fases iniciais.

Características centrais: dois das seguintes características definem um diagnóstico de demência com corpos de Lewy provável, e a presença de uma sozinha delas indica o diagnóstico de demência com corpos de Lewy possível :

Flutuação da capacidade cognitiva com variações importantes da atenção e do estado de alerta. Alucinaciones visuais complexas recorrentes bem formadas e detalhadas. Signos motores espontáneos de parkinsonismo. Características sugestivas:

Transtorno do sonho REM (Rapid Eye Movement - movimento ocular rápido), que pode aparecer anos dantes do começo da demência ou do parkinsonismo. Grave sensibilidade aos neurolépticos, que ocorre até no 50% dos pacientes com DCL. Baixa captación do transportador da dopamina nos ganglios basales do cérebro, apreciada mediante SPECT ou PET. Características que apoiam o diagnóstico:

Quedas repetidas e síncopes (desmayos). Perdas de consciência transitórias não explicadas por outras causas. Disfunción autonómica. Alucinaciones não visuais. Anormalidades visuoespaciales. Outros transtornos psiquiátricos. O diagnóstico de demência com corpos de Lewy é menos provável em presença de:

Doença vascular cerebral, com signos neurológicos focais ou lesões vasculares em técnicas de neuroimagen. Evidência de outra doença neurológica ou sistémica que pudesse justificar o quadro clínico. São também frequentes a atenção lábil, a lentidão do pensamento, a hipersomnia diurna, os estados de ausência, os defeitos executivos e, especialmente, os defeitos visuoespaciales e visuoconstructivos. Com frequência o insight está preservado, a diferença dos casos de EA.

As flutuações do rendimento cognitivo apresentam-se de um dia para outro ou inclusive no mesmo dia, e são frequentes os quadros confusionales de origem desconhecido, não atribuibles a factores externos nem médicos definidos.

Os signos parkinsonianos são, quiçá, o rasgo mais característico da DCL. Em alguns casos precedem à demência, de forma subtil ou notoria, e os pacientes são diagnosticados durante meses ou anos de EP, com resposta escassa e transitória ao L-Dopa. Predomina a rigidez, que aparece precocemente em mais da metade dos casos, mas são também frequentes a bradicinesia, a falta de expresividad facial, os transtornos da postura, marcha e reflejos posturales e, em menor medida, a hipofonía e os delírios. Estes rasgos podem dar-se também na EA, mas são mais leves e tardios e às vezes associados a CL corticales.

As diferenças entre o parkinsonismo da DCL e da EP são escassas: o carácter simétrico, escasso tremor e pouca resposta ao tratamento com L-Dopa. Aconselha-se não utilizar o diagnóstico de DCL quando o parkinsonismo precede à demência em mais de um ano, se qualificando estes casos de doença de Parkinson com demência.

O rasgo psicótico mais claro é a presença de AV, tipicamente complexas e muito elaboradas, e de apresentação precoz.

Às vezes as alucinaciones acompanham-se de ideias delirantes, especialmente do tipo persecutorio, muito estabelecidos, elaborados e de forte conteúdo, a diferença dos pobremente formados da EA.

Os defeitos na percepción visual (distorsiones de tamanho, forma, movimento ou cor), em combinação com defeitos gerais como escassa luz externa, confusão e deterioro cognitivo, jogam um papel finque no desenvolvimento das alucinaciones visuais, as identificações erróneas delirantes, as agnosias visuais e as incapacidades visuoconstructivas características da DCL.

O transtorno do sonho REM aprecia-se com frequência em pessoas com DCL. Durante os períodos de sonho REM o sujeito move-se, gesticula e/ou fala. Ao acordar-se, o sujeito pode sofrer uma confusão mais pronunciada entre sonho e realidade.

Evolução da doença

A mistura de características clínicas e sua ordem de aparecimento no curso da doença podem variar de paciente a paciente, dependendo de onde estejam localizadas predominantemente as lesões histopatológicas. Por exemplo, os pacientes com signos extrapiramidales precoces e prominentes mostram marcados mudanças nigroestriatales, enquanto aqueles com alucinaciones e deterioro cogitivo temporões têm uma pronunciada participação cortical ou do sistema límbico.

Da mesma maneira, os pacientes com DCL com instabilidade postural e quedas muito frequentes apresentam lesões histopatológicas da doença em medula espinal e ganglios simpáticos e parasimpáticos.

A duração média da doença é de 5 ou 6 anos (com uma faixa de 2 a 20 anos), e o ritmo de progressão vem a ser de 4 ou 5 pontos ao ano no Mini Mental State Examination de Folstein.

Estudo neuropsicológico Em comparação com controles sãos, a função cognitiva dos pacientes com DCL está deteriorada em todas suas áreas, com grande variabilidad. Em comparação com a EA, os pacientes com DCL podem mostrar um deterioro menos grave da memória, mas mais discapacidade visuoperceptiva, visuoespacial (como nos pacientes com EP), e construtiva.

Figura complexa de Rei-Osterrieth A escala de inteligência de Wechsler (WAIS), além de servir para medir o cociente intelectual em pessoas sãs, é de aplicação no estudo da DCL, como no dos demais transtornos cognitivos.

As funções visuo-construtivas podem ser examinadas com a cópia de pentágonos (como a que existe no Mini Mental State Examination de Folstein) ou o teste de desenho do relógio ou, de maneira mais elaborada, com o teste da figura complexa de Rei-Osterrieth, desenhada por Rei em 1941 para pesquisar tanto a organização perceptual, como a memória visual em indivíduos com lesão cerebral.

O Stroop Teste é também útil na DCL, para valorizar a função executiva (avalia a interferência cognitiva). Em 1886, Cattell comprovou que era necessário um esforço cognitivo para seleccionar o nome das cores depois da apresentação de lâminas com cores que podiam coincidir (congruentes) ou não (incongruentes) com o nome da cor escrita a pé de página.

As diferentes variantes do Stroop Teste (desenhado inicialmente por J. Ridley Stroop em 1935) aproveitam este fenómeno, mediante a apresentação de sequências de lâminas nas que o sujeito deve seleccionar a cor no que o texto está escrito, e não a cor que lhe indica a leitura do texto:

VERMELHO VERDE AZUL NEGRO VERMELHO VERDE AZUL NEGRO A primeira das duas linhas que há sobre este parágrafo reflete cores congruentes (coincide o significado do texto com a cor no que está escrito), enquanto as cores da segunda linha são incongruentes (a cor do texto é diferente do que indica sua leitura).

Os pacientes com DCL (ao igual que os que padecem EA) sofrem uma clara afectación da memória semántica. Os pacientes com DCL em particular têm problemas quando têm que extrair o significado de imagens, o que muito provavelmente se deve a uma combinação de deterioros semántico e visuoperceptivo. O teste de denominação de Boston é muito adequado no exame deste deterioro.

O Neuropsychiatric Inventory é útil na valoração e o rastreamento dos transtornos neuropsiquiátricos da DCL.

Não existe um padrão neuropsicológico único de deterioro cognitivo que possa diferenciar claramente à DCL da EA em um paciente, e tanto as flutuações da atenção como os sintomas neuropsiquiátricos ou os signos extrapiramidales podem interferir com os testes neuropsicológicos.

Diagnóstico diferencial As principais síndromes a considerar para o diagnóstico diferencial com a DCL são:

A) Outras síndromes neuropsiquiátricos que cursan com alucinaciones e ideias delirantes: Os sintomas neuropsiquiátricos são frequentes na maioria dos transtornos degenerativos cerebrais. Em comparação com a DCL, os pacientes com EP e EA sofrem com menos frequência alucinaciones visuais e ideias delirantes, ainda que aumentam com a progressão de sua doença. Na doença de Creutzfeldt-Jakob, as manifestações iniciais podem consistir em transtornos neuropsiquiátricos, como depressão, ansiedade ou ideias delirantes. O curso desta doença é bem mais rápido que o da DCL de todas formas. O delirium, de diferentes etiologías, caracteriza-se por estado confusional fluctuante e, frequentemente, por alucinaciones visuais. As alucinaciones e ideias delirantes podem também aparecer em outros transtornos psiquiátricos na velhice (depressão psicótica, epilepsia do lóbulo temporário). B) Outros transtornos cerebrais degenerativos com signos extrapiramidales: Os signos extrapiramidales são pouco comuns na EA e na DV, nas que ademais costumam ser leves até os últimos estádios da doença. Todos os pacientes com EP idiopática têm signos extrapiramidales, e têm risco de desenvolver demência. Os signos extrapiramidales podem aparecer também em outras doenças menos frequentes, como a doença de Creutzfeldt-Jakob, a parálisis supranuclear progressiva, a atrofia multisistémica e a degeneração córtico-basilar. Ir ao começo

C) Síndromes com profundas flutuações na cognición: A flutuação está presente também na DV e na EA, mas é menos frequente que na DCL. Os estados de delirium de qualquer etiología com frequência cursan também de maneira fluctuante. Tabela comparativa entre DCL e EA Demência com corpos de Lewy Doença de Alzheimer +++ Manifestação típica ++ Habitualmente presente + Presente - Incomum

Tabela adaptada de: Ou.P.Mosimann, I. McKeith. Dementia with Lewy bodies: diagnóstico and treatment. Swiss Medical Weekly 2003;133:131-142

Sintomas neuropsiquiátricos Alucinaciones visuais +++ (precoces e persistentes) + (tardias) Ideias delirantes +++ ++ Depressão ++ ++ Apatía ++ ++ Signos motores extrapiramidales Tremor ++ - Rigidez +++ + Bradicinesia +++ + Flutuações clínicas Flutuação cognitiva +++ (Prominente, grave e precoz) + Neuropsicología Transtorno precoz em: Atenção, visuopercepción Atenção, memória declarativa Neuroimagen Atrofia cerebral global ++ ++ Atrofia do lóbulo temporário médio + +++ Hipoperfusión do lóbulo occipital +++ - Deterioro da actividade dopaminérgica +++ - Neuropatología e bioquímica Densidade de placas seniles ++ +++ Densidade de ovillos neurofibrilares + +++ Corpos de Lewy subcorticales ++ - Corpos de Lewy corticales +++ - Déficit colinérgico +++ ++ Déficit dopaminérgico ++ - Genética Sobrepresentación de APOE-ε4 ++ ++

Tratamento Actualmente não existe nenhum tratamento capaz de modificar a doença. O tratamento sintomático tem como condições prévias o diagnóstico preciso e a identificação dos sintomas mais prominentes na cada paciente. O clínico deve avaliar tanto o estado cognitivo como os transtornos neuropsiquiátricos e motores.

Por outra parte, já se estão a criar as primeiras associações de cuidadores com informação sobre as pessoas com DCL e seus cuidados.

Medidas não farmacológicas: A melhora dos transtornos sensoriales potencialmente tratables, como as possíveis alterações da audição ou da visão, pode reduzir as alucinaciones e as quedas.

A redução dos factores de risco do meio (luz deficiente, tapetes com as que se possa tropeçar, degraus.), e outras medidas como o uso de protectores (de cadera, por exemplo) podem minimizar tanto as quedas como suas consequências.

Nos pacientes demenciados com sintomas neuropsiquiátricos agudos ou muito recentes, há que descartar possíveis infecções subjacentes, estados de deshidratación ou transtornos metabólicos como causas possíveis.

Medidas farmacológicas: O tratamento farmacológico da DCL requer e um cuidadoso equilíbrio entre os benefícios e os riscos potenciais. Os benefícios potenciais incluem melhor funcionalismo, melhor cognición e menos sintomas neuropsiquiátricos. Os riscos incluem efeitos colaterales, interacções e complicações secundárias, como as quedas.

Devem evitar-se todos os medicamentos com efeitos anticolinérgicos, já que pioram o estado cognitivo, podem exacerbar os sintomas psicóticos, ou podem se associar a hipotensión ortostática de maneira especial nos pacientes com DCL.

As medicaciones antiparkinsonianas podem contribuir à confusão e às alucinaciones, e deveriam reduzir à dose mais baixa de monoterapia com levodopa que seja efectiva.

Pode ensayarse um inhibidor da colinesterasa se persistem os sintomas psicóticos, com frequência com efeitos muito beneficiosos, especialmente sobre a apatía, a ansiedade, os transtornos do sonho e as alucinaciones.

Deveriam evitar-se os neurolépticos e os antipsicóticos atípicos, já que podem induzir graves reacções de sensibilidade com empeoramiento da função cognoscitiva e motora. Estas reacções associaram-se a um incremento da mortalidade de 2-3 vezes.

Não se levaram a cabo estudos controlados com placebo para o uso de antidepresivos na DCL. Os tricíclicos (como a amitriptilina ou a nortriptilina) deveriam ser evitados, por seu efeito anticolinérgico. Os inhibidores selectivos da recaptación de serotonina (ISRS, como citalopram e sertralina.) ou os antidepresivos multirreceptor (como a venlafaxina ou a mirtazapina) podem constituir uma melhor eleição no paciente com DCL deprimido.

Os sedantes nos pacientes idosos com demência aumentam o risco de confusão e de quedas. Os antipsicóticos suaves, como a tioridazina, deveriam ser evitados por causa de seu efeito anticolinérgico dose-dependente.

Em definitiva, prescrever para os pacientes com DCL requer a um especialista experimentado no transtorno.

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