Doença de Alzheimer

Doença de Alzheimer

doença de alzheimer - Wikilingue - Encydia

Doença de Alzheimer Classificação e recursos externos
Aviso médico
Cérebro com doença de Alzheimer comparado com um normal em imagens capturadas por RMN .
CIE-10	G30., F00.
CIE-9	290.1 331.0, 290.1
OMIM	104300
DiseasesDB	490
Medline	Procurar em Medline (em inglês)
MedlinePlus	000760
eMedicine	neuro/13
MeSH	D000544
Sinónimos	{{{sinónimos}}}

A doença de Alzheimer (EA), também denominada mau de Alzheimer, ou demência senil de tipo Alzheimer (DSTA) ou simplesmente alzhéimer^[1] é uma doença neurodegenerativa, que se manifesta como deterioro cognitivo e transtornos conductuales. Caracteriza-se em sua forma típica por uma perda progressiva da memória e de outras capacidades mentais, à medida que as células nervosas (neurónios) morrem e diferentes zonas do cérebro se atrofian. A doença costuma ter uma duração média aproximada após o diagnóstico de 10 anos,^[2] ainda que isto pode variar em proporção directa com a severidad da doença ao momento do diagnóstico.

Os sintomas da doença de Alzheimer como uma entidade nosológica definida foram identificados por Emil Kraepelin,^[3] enquanto a neuropatología característica foi observada pela primeira vez por Alois Alzheimer em 1906 .^{[4] [5]} Por conseguinte, a descoberta da doença foi obra de ambos psiquiatras, que trabalhavam no mesmo laboratório. No entanto, dada a grande importância que Kraepelin dava a encontrar a base neuropatológica das desordens psiquiátricos, decidiu nomear a doença alzheimer em honra a seu colega.

No dia internacional do Alzheimer celebra-se o 21 de setembro, data eleita pela OMS e a Federação internacional de Alzheimer. Na Argentina a Fundação INECO para a investigação em Neurociencias Cognitivas (FINECO)convocou à primeira Caminata pelo Alzheimerbaixo o lema"Dantes que me Esqueça!" com o objectivo de aumentar a tomada de consciência e brindar informação sobre as formas de minimizar o risco de desenvolver a doença.

Epidemiología

A incidencia em estudos de cohortes, quando se segue ao longo de vários anos a uma população livre da doença, mostra taxas entre 10 e 15 novos casos a cada mil pessoas ao ano para o aparecimento de qualquer forma de demência e entre 5 - 8 para o aparecimento da doença de Alzheimer.^{[6] [7]} Isto é, a metade de todos os casos novos de demência a cada ano são pacientes com a EA. Também há diferenças de incidencia dependendo do sexo, já que se aprecia um risco maior de padecer a doença nas mulheres, em particular entre a população maior de 85 anos.^{[7] [8]}

A prevalencia é a percentagem de uma população dada com uma doença. A idade avançada é o principal factor de risco para sofrer a doença de Alzheimer (maior frequência a maior idade). A prevalencia de uma doença na população depende de factores como a incidencia e a sobrevivência dos pacientes já diagnosticados. Nos Estados Unidos, a prevalencia da EA foi de 1,6% no ano 2000, tanto na população geral como na compreendida entre os 65 e 74 anos. Apreciou-se um aumento de 19% no grupo dos 75 aos 84 anos e de 42% no maior de 84 anos de idade;^[9] no entanto, as taxas de prevalencia nas regiões menos desenvolvidas do mundo são inferiores.^[10] A Organização Mundial da Saúde estimou que em 2005 o 0,379% das pessoas a nível mundial tinham demência e que a prevalencia aumentaria a um 0,441% em 2015 e a um 0,556% em 2030 .^[11] Vários estudos têm chegado às mesmas conclusões.^[10] Outro estudo estimou que no ano 2006, um 0,4% da população mundial (entre 0,17–0,89%; valor absoluto aproximadamente 26,6 milhões ou entre 11,4–59,4 milhões) ver-se-ia afligido pela EA e que a prevalencia triplicaría para o ano 2050.^[12]

Etiología

Imagem microscópica de um enredo neurofibrilar, conformado por uma proteína tau hiperfosforilada.

As causas da doença de Alzheimer (EA) não têm sido completamente descobertas. Existem três principais hipóteses para explicar o fenómeno: o déficit da acetilcolina, o acúmulo de amiloide e/ou tau e os transtornos metabólicos.

A mais antiga delas, e na que se baseiam a maioria dos tratamentos disponíveis no presente, é a hipótese colinérgica, a qual sugere que a EA se deve a uma redução na síntese do neurotransmisor acetilcolina. Esta hipótese não tem mantido apoio global por razão de que os medicamentos que tratam uma deficiência colinérgica têm reduzida efectividad na prevenção ou cura do Alzheimer, ainda que se propôs que os efeitos da acetilcolina dão início a um agregado a tão grandes escalas que implica à neuroinflamación generalizada que deixa de ser tratable simplesmente promovendo a síntese do neurotransmisor.^{[13] [14]}

Outra hipótese proposta em 1991 ,^[15] relacionou-se com o acúmulo anómalo das proteínas beta-amiloide (também telefonema amiloide Aβ) e tau no cérebro dos pacientes com Alzheimer.^[16] Em uma minoria de pacientes, a doença produz-se pelo aparecimento de mutaciones nos genes PSEN1, PSEN2 e no gene da APP, localizado no cromosoma 21. Neste último caso a doença aparece classicamente em pessoas com a síndrome de Down (trisomía no cromosoma 21), quase universalmente nos 40 anos de vida e transmite-se de pais a filhos (pelo que existem, habitualmente, antecedentes familiares de doença de Alzheimer nos pacientes que desenvolvem a doença em idades precoces). Essa relação com o cromosoma 21, e a tão elevada frequência de aparecimento da doença nas trisomías desse cromosoma, fazem que a teoria seja muito evidente.^{[17] [18]}

Outro grande factor de risco genético é a presença do gene da APOE4, o qual tende a produzir um agregado amiloide no cérebro dantes do aparecimento dos primeiros sintomas da EA. Portanto, a deposición do amiloide Aβ tende a preceder a clínica da EA.^[19] Outras evidências partem dos achados em ratos geneticamente modificados, os quais só expressam um gene humano mutado, o da APP, o qual invariavelmente lhes causa o desenvolvimento de placas amiloides fibrilares.^[20] Descobriu-se uma vacina experimental que causava a eliminação destas placas mas não tinha efeito sobre a demência.^[21]

Os depósitos das placas não têm correlação com a perda neuronal.^[22] Esta observação apoia a hipótese tau, a qual defende que é esta proteína a que dá início à cascata de transtornos da doença de Alzheimer.^[16] De acordo a este modelo, as tau hiperfosforiladas adoptam formas anómalas distribuindo-se em longas fileiras. Eventualmente formam enredos de neurofibrillas dentro dos corpos das células nervosas.^[23] Quando isto ocorre, os microtúbulos se desintegran colapsando o sistema de transporte do neurónio. Isso pode dar início às primeiras disfunciones na comunicação bioquímica entre um neurónio e a outra e implicar à morte destas células.^[24]

Um número de investigações recentes tem relacionado a demência,^[25] incluindo a doença de Alzheimer,^[26] com desordens metabólicos,^[27] particularmente com a hiperglicemia e a resistência à insulina. A expressão de receptores da insulina tem sido demonstrada nos neurónios do sistema nervoso central, preferencialmente nas do hipocampo. Nestes neurónios, quando a insulina se une a seu receptor celular, se promove a activação de cascatas de señalización intracelular que conduzem à mudança da expressão dos genes relacionados com os processos de plasticidade sináptica e das enzimas relacionadas com o despeje da mesma insulina e da beta-amiloide. Estas enzimas degradantes de insulina promovem a diminuição da toxicidad devida ao amiloide em modelos animais.

Alguns estudos têm sugerido uma hipótese sobre a relação desta doença com o alumínio. Dita hipótese sugere que os utensilios de alumínio contaminam com traças de iones alúmina nos alimentos. Estes iones se focalizan nos receptores produzindo degradação e formação de plaquetas amiloide, este facto está a ser proposto nos centros de investigação da doença.^[28] Apesar da polémica existente em torno do papel que tem o alumínio como factor de risco da EA, nos últimos anos os estudos científicos têm mostrado que este metal poderia estar relacionado com o desenvolvimento da doença. Os resultados mostram que o alumínio se associa a vários processos neurofisiológicos que provocam a característica degeneração da EA.^[29]

Patogenia

Imagem histopatológica de placas seniles vista na corteza cerebral de um paciente com a doença de Alzheimer. Impregnación com prata.

A doença de Alzheimer caracteriza-se pela perda de neurónios e sinapsis na corteza cerebral e em certas regiões subcorticales. Esta perda resulta em uma atrofia das regiões afectadas, incluindo uma degeneração no lóbulo temporário e parietal e partes da corteza frontal e a circunvolución cingulada.^[14]

Neuropatología

Tanto as placas amiloides como os ovillo neurofibrilares são visíveis baixo o microscopio nos cérebros de pessoas com a doença de Alzheimer.^[30] As placas são depósitos densos, insolubles, da proteína beta-amiloide e de material celular que se localizam fora e ao redor dos neurónios. Estas continuam crescendo até formar fibras entretejidas dentro da célula nervosa, os chamados ovillos. É provável que muitos indivíduos, em sua velhice, desenvolvam estas placas e ovillos como parte do processo normal de envejecimiento, no entanto, os pacientes com Alzheimer têm um maior número em lugares específicos do cérebro como o lóbulo temporário.^[31]

Bioquímica

Enzimas actuando sobre a proteína precursora de Amiloides (APP) cortando-a em fragmentos de beta-amiloide, os quais são indispensáveis para a formação das placas seniles do Alzheimer.

A doença de Alzheimer definiu-se como uma doença que desdobla proteínas ou proteopatía, devido ao agregado de proteínas Aβ e tau, anormalmente dobradas, no cérebro.^[32] As placas neuríticas estão constituídas por pequenos péptidos de 39–43 aminoácidos de longitude, chamados beta-amiloides (abreviados A-beta ou Aβ). A beta-amiloide é um fragmento que prove de uma proteína de maior tamanho conhecida como Proteína Precursora de Amiloide (APP, por suas siglas em inglês). Esta proteína é indispensável para o crescimento dos neurónios, para sua sobrevivência e seu reparo pós-injuria.^{[33] [34]} Na doença de Alzheimer, um processo ainda desconhecido é o responsável por que a APP seja dividida em vários fragmentos de menor tamanho por enzimas que catalizan um processo de proteolisis .^[35] Um destes fragmentos é a fibra da beta-amiloide, o qual se agrupa e deposita fora dos neurónios em formações microscópicamente densas conhecidas como placas seniles.^{[30] [36]}

A doença de Alzheimer considera-se também uma tauopatía, devido à agregación anormal da proteína tau. Os neurónios sãos estão compostas por citoesqueleto , uma estrutura intracelular de suporte, parcialmente feitas de microtúbulos. Estes microtúbulos actuam como guias que guiam os nutrientes e outras moléculas desde o corpo até os extremos dos axones e vice-versa. A cada proteína tau estabiliza os microtúbulos quando é fosforilado e por essa associação se lhe denomina proteína associada ao microtúbulo. Na EA, a tau procede por mudanças químicas que resultam em sua hiperfosforilación, se une com outras fibras tau criando ovillos de neurofibrillas e, desta maneira, desintegra o sistema de transporte do neurónio.^[37]

Patologia

Na doença de Alzheimer, as mudanças na proteína tau produzem a desintegração dos microtúbulos nas células cerebrais.

Não se tem elucidado por completo como a produção e agregación dos péptidos Aβ jogam um papel na EA.^[38] A fórmula tradicional da hipótese amiloide aponta ao agregado dos péptidos Aβ como o evento principal que implica à degeneração neuronal. O agregado das fibras amiloides, que parece ser a forma anómala da proteína responsável da perturbación da homeostasis do ión calcio intracelular, induze a morte celular programada, telefonema apoptosis.^[39] Sabe-se também, que a Aβ se acumula selectivamente nas mitocondrias das células cerebrais afectadas no Alzheimer e que é capaz de inhibir certas funções enzimáticas, bem como alterar a utilização da glucosa pelos neurónios.^[40]

Vários mecanismos inflamatorios e a intervenção das citoquinas podem também jogar um papel na patologia da doença de Alzheimer. A inflamación é o marcador geral de dano nos tecidos em qualquer doença e pode ser secundário ao dano produzido pela EA, ou bem, a expressão de uma resposta inmunológica.^[41]

Genética

A grande maioria dos pacientes desta doença têm ou têm tido algum familiar com dita doença. Também há que dizer que uma pequena representação dos pacientes de Alzheimer é devido a uma geração autosomal dominante, fazendo que a doença apareça de forma temporã. Em menos de 10% dos casos, a EA aparece dantes dos 60 anos de idade como consequência de mutaciones autosómicas dominantes, representando, mal, um 0,01% de todos os casos.^{[42] [43] [44]} Estas mutaciones descobriram-se em três genes diferentes: o gene da proteína precursora de amiloide (APP) e os genes das presenilinas 1 e 2.^[42] Conquanto a forma de aparecimento temporã da doença de Alzheimer ocorre por mutaciones em três genes básicos, a forma mais comum não se pôde explicar com um modelo puramente genético. A presença do gene da apolipoproteína E é o factor de risco genético mais importante para padecer Alzheimer, mas não permite explicar todos os casos da doença.^[42]

Em 1987, descobriu-se em ligamiento da doença de Alzheimer com o cromosoma 21. Isto foi importante porque a maioria dos afectados pela "síndrome de Down" ou trisomía do cromosoma 21, padecem lesões neuropatológicas similares às do Alzheimer. Dentro do cromosoma 21 encontramos o gene PPA. No entanto, John Hardy e seus colaboradores em 1991 afirmaram que o gene PPA causa a Doença de Alzheimer em um reduzido número de famílias. No entanto, considera-se que dentre 5-10% dos familiares com a doença precoz é devido a uma mutación deste gene. As investigações dentro deste gene centraram-se no péptido Ab (todas as mutaciones se encontram ao redor deste péptido). As mutaciones produziam um aumento das concentrações do péptido Ab. Isto levou à formação da hipótese de cascata amiloide" nos anos 90. A "cascata ameloide" consiste em que a grande produção de Ab levaria à formação de depósitos em formas de placas seniles. Estas placas seniles seriam nocivas para as células que produziriam ovillos neurofibrilares, a morte celular e a demência. Mais tarde viu-se em um grupo amplo de famílias o ligamiento da doença do Alzheimer com o cromosoma 14. Mas isto levou a uma corrente de erros e com isso umas conclusões erróneas. Rudy Tanzi e Peter St George-Hyslop em 1995, mediante as técnicas de clonaje descobriram outro gene S182 ou Presenilin-1 (PS1). Este gene encontra-se entre o domínio 9 e 8 de transmembrana (com duas regiões hidrofílicas). A este gene se lhe atibuyó mais de 30 mutaciones. Este gene intervém em processos de apoptosis e é fundamental durante o desenvolvimento. A maioria das mutaciones do gene Presenilin-1 (PS1) provocam uma mudança na estrutura primária. O PS1 e a doença do Alzheimer não têm uma clara relação, mas há que destacar os pacientes que tiveram mutaciones que aumentam Ab no plasma. Pouco mais tarde descobriu-se um novo gene que se denomina presenilina-2 (PS2) e também provoca a ascensão na concentração de Ab, ainda que as mutaciones observadas são de menor quantidade que os outros genes (PPA e PS1) O PS2 está formada por 8-9 domínios transmembrana.

A maioria das mutaciones no gene da APP e nos das presenilinas, aumentam a produção de uma pequena proteína chamada beta-amiloide (Abeta 2), a qual é o principal componente das placas seniles.^[45]

Ainda que a maioria dos casos de Alzheimer não se devem a uma herança familiar, certos genes actuam como factores de risco. Um exemplo é a transmissão familiar do alelo e4 do gene da apolipoproteína E. Este gene considera-se um factor de risco para o aparecimento de Alzheimer esporádico em fases tardias produzindo um 50% dos casos Alzheimer.^[46] Além deste, ao redor de 400 genes têm sido também pesquisados por sua relação com o Alzheimer esporádico em fase tardia.^[47] Por conseguinte, os genetistas coincidem em que há mais genes que actuam como factores de risco, ainda que também afirmam que existem outros que têm certos efeitos protectores que implicam a atrasar a idade do aparecimento do Alzheimer.^[42] Um exemplo é a alteração no gene da reelina, que contribui a aumentar o risco de aparecimento da EA em mulheres.^[48]

No entanto, um gene associado às formas tardias é de Apolipoproteína E, cuja função é o transporte de colesterol

Quadro clínico

Predemencia

Os primeiros sintomas, com frequência, confundem-se com a velhice ou estrés no paciente.^[49] Uma avaliação neuropsicológica detalhada é capaz de revelar leves dificuldades cognitivas até 8 anos dantes de que a pessoa cumpra os critérios de diagnóstico.^[50] Estes signos precoces podem ter um efeito sobre as actividades da vida diária.^[51] A deficiência mais notável é a perda de cor, manifestada como a dificuldade de recordar factos recentemente aprendidos e uma inhabilidad para adquirir nova informação.^{[52] [53] [54]} Dificuldades leves nas funções executivas—atenção, planejamento, flexibilidade e razonamiento abstrato— ou transtornos na memória semántica—o recordar o significado das coisas e a interrelación entre os conceitos—podem também ser sintomas nas fases iniciais da EA.^{[55] [56]} Pode aparecer apatía, sendo um dos sintomas neuropsiquiátricos persistentes ao longo da doença.^{[57] [58] [59]} A fase preclínica da doença é denominada por alguns deterioro cognitivo leve,^[60] mas ainda existe debate se o termo corresponde a uma entidade diagnóstica independente ou se, efectivamente, é o primeiro estádio da doença.^[61]

Demência inicial

A diminuição na destreza da coordenação muscular de pequenos movimentos, como o tecer, começam a aparecer no paciente de Alzheimer nas fases iniciais da doença.

Os sintomas nesta fase inicial vão desde uma simples e insignificante, mas às vezes recorrente, perda de cor (como a dificuldade em se orientar um mesmo em lugares como ruas ao estar a conduzir o automóvel), até uma constante e mais persuasiva perda da memória conhecida como memória em curto prazo, apresentando dificuldades ao interactuar em áreas de índole familiar como a comunidade onde o indivíduo habita.

Além da recorrente perda da memória, uma pequena porção dos pacientes apresenta dificuldades para a linguagem, o reconhecimento das percepciones—agnosia—ou na execução de movimentos—apraxia—com maior prominencia que os transtornos da memória.^[62] A EA não afecta as capacidades da memória da mesma forma. A memória em longo prazo ou memórias episódicas, bem como a memória semántica ou dos factos aprendidos e a memória implícita, que é a memória do corpo sobre como realizar as acções (tais como sustentar o tenedor para comer), se afectam em menor grau que as capacidades para aprender novos factos ou o criar novas memórias.^{[63] [64]}

Os problemas da linguagem caracterizam-se, principalmente, por uma redução do vocabulario e uma diminuição na fluidez das palavras, o que implica a um empobrecimiento geral da linguagem falada e escrito. Usualmente, o paciente com Alzheimer é capaz de comunicar adequadamente as ideias básicas.^{[65] [66] [67]} Também aparece torpeza ao realizar tarefas motoras finas, tais como escrever, desenhar ou se vestir, bem como certas dificuldades de coordenação e de planejamento.^[68] O paciente mantém sua autonomia e só precisa supervisión quando se trata de tarefas complexas.^[62]

Nesta etapa é frequente que a pessoa se desoriente na rua e chegue a se perder, pelo que se recomenda tomar precauções:

• Colocando em sua boneca uma pulsera com um número de telefone de contacto.
• Avisar a conhecidos da situação para que alertem à família em caso de encontrar ao doente de alzheimer deambulando.
• Usando um localizador GPS para pessoas com alzheimer, com o que a família sempre possa saber onde está.

Demência moderada

Conforme a doença avança os pacientes podem realizar tarefas com certa independência (como usar o banho), mas requererão assistência na realização de tarefas mais complexas (como ir ao banco, pagar contas, etc.).^[62] Paulatinamente chega a perda de aptidões como as de reconhecer objectos e pessoas. Ademais, podem manifestar-se mudanças de conduta como, por exemplo, arranques violentos inclusive em pessoas que jamais têm apresentado este tipo de comportamento.

Os problemas da linguagem são a cada vez mais evidentes devido a uma inhabilidad para recordar o vocabulario, o que produz frequentes substituições de palavras erróneas, uma condição chamada parafasia. As capacidades para ler e escrever pioram progressivamente.^{[65] [69]} As sequências motoras complexas voltam-se menos coordenadas, reduzindo a habilidade da pessoa de realizar suas actividades rutinarias.^[70] Durante esta fase, também pioram os transtornos da memória e o paciente começa a deixar de reconhecer a seus familiares e seres mais próximos.^[71] A memória em longo prazo, que até esse momento permanecia intacta, se deteriora.^[72]

O paciente com Alzheimer não morre pela doença, senão por infecções secundárias como uma llaga de pressão ou úlcera de decúbito, lesões que se produzem quando uma pessoa permanece em uma sozinha posição por muito tempo.^[73]

Nesta etapa voltam-se mais notorios as mudanças na conduta. As manifestações neuropsiquiátricas mais comuns são as distracções, o desvarío e os episódios de confusão ao final do dia (agravados por fadiga , a pouca luz ou a escuridão),^[74] bem como a irritabilidad e a labilidad emocional, que incluem prantos ou risos inapropiadas, agressão não premeditada e inclusive a resistência às pessoas a cargo de seus cuidados. Em aproximadamente o 30% dos pacientes aparecem ilusões no reconhecimento de pessoas.^{[75] [57]} Também pode aparecer a incontinencia urinaria.^[76] Estes sintomas estresan aos familiares e a pessoas a cargo do cuidado do paciente e podem ver-se reduzidos se translada-se-lhe a um centro de cuidados em longo prazo.^{[62] [77]}

Demência avançada

A doença traz deterioro de massa muscular perdendo-se a mobilidade, o que leva ao doente a um estado de encamamiento,^[78] a incapacidade de se alimentar a si mesmo,^[79] junto à incontinencia, naqueles casos que a morte não tenha chegado ainda por causas externas (infecções por úlceras ou pneumonia, por exemplo).^{[80] [81]} A linguagem torna-se severamente desorganizado chegando-se a perder completamente.^[65] Apesar disso, se conserva a capacidade de receber e enviar sinais emocionais.^[82] Os pacientes não poderão realizar nem as tarefas mais singelas por si mesmos e requererão constante supervisión, ficando assim completamente dependentes. Pode ainda estar presente certa agresividad, ainda que é mais frequente ver extrema apatía e agotamiento.^[62]

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se primeiro na história e a observação clínica, tanto do profissional da saúde como a que é referida pelos familiares, baseada nas características neurológicas e psicológicas, bem como na ausência de condições alternativas: um diagnóstico de exclusão.^{[83] [84]} Durante uma série de semanas ou meses realizam-se provas de cor e de funcionamento ou avaliação intelectual.^[49] Também se realizam análise de sangue e escáner para descartar diagnósticos alternativos. Não existe um teste pré mortem para diagnosticar concluyentemente o alzhéimer. Conseguiu-se aproximar a certeza do diagnóstico a um 85%, mas o definitivo deve fazer-se com provas histológicas sobre tecido cerebral, geralmente obtidas na autópsia.^[85] As provas de imagem cerebral—Tomografía axial computarizada (TAC), Ressonância magnética (RMN), tomografía por emissão de positrones (TEP) ou a tomografía computarizada por emissão de fotón único—podem mostrar diferentes signos de que existe uma demência, mas não especifica de qual se trata.^[86] Por tanto, o diagnóstico da doença de Alzheimer baseia-se tanto na presença de certas características neurológicas e neuropsicológicas, como na ausência de um diagnóstico alternativo e se apoia no escáner cerebral para detectar signos de demência. Actualmente existem em desenvolvimento novas técnicas de diagnóstico baseadas no processamento de sinais electroencefalográficas.

Uma vez identificada, a expectativa média de vida dos pacientes que vivem com a doença de Alzheimer é aproximadamente de 7 a 10 anos, ainda que se conhecem casos nos que se chega dantes à etapa terminal, entre 4 e 5 anos; também existe o outro extremo, onde podem sobreviver até 21 anos.

Critérios de diagnóstico

A Associação do Alzheimer é o organismo que tem estabelecido os critérios diagnósticos mais comummente usados, registados nos Critérios NINCDS-ADRDA do Alzheimer.^[87] Estas pautas requerem que a presença de um transtorno cognitivo e a suspeita de uma síndrome demencial, sejam confirmadas com uma avaliação neuropsicológica a modo de categorizar o diagnóstico de Alzheimer em dois: possível ou provável. A confirmação histológica, que inclui um exame microscópico do tecido cerebral, é requerida para o diagnóstico definitivo do Alzheimer. Estes critérios incluem que a presença de um transtorno cognitivo e a suspeita de uma síndrome demencial, sejam confirmados por avaliações neuropsicológicas para distinguir entre um diagnóstico possível ou um provável da doença de Alzheimer. Mostrou-se confiabilidade e validade estatística entre os critérios diagnósticos e a confirmação histológica definitiva.^[88] São oito os domínios cognitivos que com mais frequência se danificam na EA: a memória, a linguagem, a percepción, a atenção, as habilidades construtivas e de orientação, a resolução de problemas e as capacidades funcionais. Estes parámetros são equivalentes aos avaliados nos Critérios NINCDS-ADRDA publicados pela Associação Americana de Psiquiatría.^{[89] [90]}

Ferramentas de diagnóstico

As avaliações neuropsicológicas podem ajudar com o diagnóstico da EA. Nelas se acostuma fazer que o paciente copie desenhos similares à imagem, que recorde palavras, leia ou some.

As avaliações neuropsicológicas, incluindo o exame mini-mental, são amplamente usadas para avaliar os transtornos cognitivos necessários para o diagnóstico da EA. Outra série de exames mais comprehensivos são necessários para uma maior confiabilidade nos resultados, especialmente nas fases iniciais da doença.^{[91] [92]} O exame neurológico nos inícios do Alzheimer é crucial para o diagnóstico diferencial da EA e outras doenças.^[49] As entrevistas a familiares também são usadas para a avaliação da doença. Os cuidadores podem proveer informação e detalhes importantes sobre as habilidades rutinarias, bem como a diminuição no tempo da função mental do paciente.^[93] O ponto de vista da pessoa a cargo dos cuidados do paciente é de especial importância como o paciente, pelo geral, não está ao tanto de suas próprias deficiências.^[94] Muitas vezes, os familiares têm desafios na detecção dos sintomas e signos iniciais da demência e pode que não comuniquem a informação de maneira acertada ao profissional de saúde especializado.^[95]

Os exames adicionais podem proporcionar informação de alguns elementos da doença e tendem a ser usados para descartar outros diagnósticos. Os exames de sangue podem identificar outras causas de demência que não seja a EA,^[49] que podem ser, em poucos casos, doenças reversibles.^[96] O exame psicológico para a depressão é de valor, já que a depressão pode aparecer de maneira concomitante com a EA, ou bem ser a causa dos transtornos cognitivos.^{[97] [98]}

Nos casos em que estejam disponíveis imagens neurológicas especializadas, como a TEP ou a tomografía de fotón único, se podem usar para confirmar o diagnóstico do Alzheimer junto com as avaliações do estatus mental do indivíduo.^[99] A capacidade de uma tomografía computarizada por emissão de fotón único para distinguir entre a EA e outras possíveis causas em alguém que já foi diagnosticado de demência, parece ser superior que as tentativas de diagnóstico por exames mentais e que a história do paciente.^[100] Uma nova técnica, conhecida como PiB PET se desenvolveu para tomar imagens directamente e de forma clara, dos depósitos beta-amiloides invivo , com o uso de um radiofármaco que se une selectivamente aos depósitos Aβ.^[101] Outro marcado objectivo recente da doença de Alzheimer é a análise do líquido cefalorraquídeo em procura de amiloides beta ou proteínas tau.^[102] Ambos avanços da imagem médica têm produzido propostas para mudanças nos critérios diagnósticos.^{[87] [49]}

Tratamento

Na actualidade não existe cura para a doença de Alzheimer, mas sim tratamentos que tentam reduzir o grau de progressão da doença e seus sintomas, de maneira que são de natureza paliativa. O tratamento disponível pode-se dividir em farmacológico, psicosocial e cuidados.

Tratamentos farmacológicos

Provou-se a eficácia de fármacos anticolinesterásicos que têm uma acção inhibidora da colinesterasa, a enzima encarregada de decompor a acetilcolina (neurotransmisor que falta na doença de Alzheimer e que incide substancialmente na memória e outras funções cognitivas). Incorporaram-se ao tratamento da doença novos fármacos que intervêm na regulação da neurotransmisión glutaminérgica. Com tudo isto se melhorou o comportamento do doente quanto à apatía, a iniciativa e a capacidade funcional e as alucinaciones, melhorando sua qualidade de vida. No entanto, é preciso remarcar que na actualidade (2008) a melhoria obtida com ditos fármacos é discreta, isto é, não se conseguiu alterar o curso da demência subjacente.

O primeiro fármaco anticolinesterásico comercializado foi a tacrina, hoje não empregada por sua hepatotoxicidad. Em 2008, na Europa e Norteamérica existem 4 fármacos disponíveis, três deles são inhibidores da acetilcolinesterasa: donepezilo (comercializado como Aricept),^[103] rivastigmina (comercializado como Exelon ou Prometax)^[104] incluindo o parche de Exelon,^[105] e galantamina (comercializado como Reminyl).^[106] Os três apresentam um perfil de eficácia similar com parecidos efeitos secundários. Estes últimos costumam ser alterações gastrointestinales, anorexia e transtornos do ritmo cardíaco. O quarto medicamento é um antagonista dos receptores NMDA, a memantina. Nenhum dos quatro se indica para retardar ou deter o progresso da doença.

A redução na actividade dos neurónios colinérgicas é uma das características reconhecidas da doença de Alzheimer.^[107] Os inhibidores da acetilcolinesterasa empregam-se para reduzir a taxa de degradação da acetilcolina, mantendo assim concentrações adequadas do neurotransmisor no cérebro e detendo sua perda causada pela morte dos neurónios colinérgicas.^[108] Existem evidências de que estes medicamentos têm eficácia nos estádios leves e moderados da doença,^[109] ainda que um pouco menos de que sejam úteis na fase avançada. Só o donepezilo se aprovou para este estado da demência.^[110] O uso destes fármacos nos transtornos cognitivos leves não tem mostrado ser capaz de retardar o aparecimento da EA.^[111] Os efeitos adversos mais comuns incluem náuseas e vómitos, ambos unidos ao excesso colinérgico que deles deriva. Estes efeitos aparecem entre, aproximadamente, um 10 e um 20% dos utentes e têm severidad leve a moderada. Os efeitos secundários menos frequentes incluem choques musculares, diminuição da frequência cardíaca, diminuição do apetito e do peso corporal e um incremento na produção de suco gástrico.^[112]

A memantina é um fármaco com um mecanismo de acção diferente,^[113] que tem sua indicação em fases moderadas e avançadas da doença. Seu teórico mecanismo de acção baseia-se em antagonizar os receptores NMDA glutaminérgicos, usado em um princípio como um agente anti-gripal.^[114] O glutamato é um neurotransmisor excitatorio do sistema nervoso central. Ao que parece, um excesso de estimulação glutaminérgica poderia produzir ou induzir uma série de reacções intraneuronales de carácter tóxico, causando a morte celular por um processo chamado excitotoxicidad que consiste em uma sobreestimulación dos receptores do glutamato. Esta excitotoxicidad não só ocorre em pacientes com Alzheimer, senão também em outras doenças neurodegenerativas como a doença de Parkinson e a esclerosis múltipla.^[114] Os ensaios clínicos têm demonstrado uma eficácia moderada nestes pacientes e um perfil de efeitos secundários aceitável. Em 2005 aprovou-se também sua indicação em fases moderadas da doença, mas os efeitos nas fases iniciais são ainda desconhecidos.^[115] Os efeitos adversos da memantina são infrequentes e leves e incluem alucinaciones, confusão, mareos, dor de cabeça e fadiga.^[116] A combinação de memantina e donepezilo tem mostrado ser estatisticamente significativa mas marginalmente exitosa clinicamente.^[117]

Ademais existem fármacos que melhoram alguns dos sintomas que produz esta doença, entre os que se encontram ansiolíticos, hipnóticos, neurolépticos e antidepresivos. Os fármacos antipsicóticos indicam-se para reduzir a agressão e a psicosis em pacientes com Alzheimer que têm problemas de conduta, mas se usam com moderación e não de forma rutinaria por razão dos sérios efeitos secundários, incluindo eventos cerebrovasculares, transtornos extrapiramidales e uma redução cognitiva.^[118]

Intervenção psicosocial

Existem certas evidências de que a estimulação das capacidades cognitivas ajuda a reduzir a perda destas funções e habilidades. Esta estimulação consiste em trabalhar aquelas áreas que ainda conserva o paciente, de forma que o treinamento permita compensar as perdas que o paciente está a sofrer com a doença.

As intervenções psicosociales usam-se conjuntamente com o tratamento farmacológico e classificam-se em abordajes orientados ao comportamento, as emoções, o cognitivo e a estimulação. As investigações sobre a efectividad destas intervenções ainda não se encontram disponíveis e, de facto, rara vez são específicas à EA, enfocándose na demência em general.^[119]

As intervenções na área do comportamento tentam identificar e reduzir os antecedentes e consequências dos problemas de conduta. Este abordaje não tem mostrado sucesso em melhorar o funcionamento geral do paciente, em especial em relação com seu meio,^[120] mas tem podido ajudar a reduzir certos problemas específicos de comportamento, como a incontinencia urinaria.^[121] Existe ainda uma falta de dados de qualidade sobre a efectividad destas técnicas em outros problemas como as deambulaciones do paciente.^{[122] [123]}

As intervenções orientadas às emoções incluem a terapia de validação, a terapia de reminiscência, a psicoterapia de apoio, a integração sensorial (também denominada snoezelen) e a terapia de presença estimuladora. A psicoterapia de apoio tem tido pouco estudo científico formal, mas alguns especialistas encontram-lhe utilidade em pacientes com transtornos leves.^[119] A terapia de reminiscência inclui a discussão de experiências do passado de maneira individual ou em grupo, muitas vezes com a ajuda de fotografias, objectos do lar, música e gravações ou outros pertences do passado. Igualmente, nesta terapia, não há muitos estudos de qualidade sobre seu efectividad, ainda que pode resultar beneficiosa para a reestruturação cognitiva e o humor.^[124] A terapia com presenças estimuladas baseia-se nas teorias da adherencia e implica escutar vozes gravadas dos familiares e seres mais próximos do paciente com Alzheimer. As evidências preliminares indicam que ditas actividades reduzem a ansiedade e os comportamentos desafiantes.^{[125] [126]}

Finalmente, a terapia de validação baseia-se na aceitação da realidade e a experiência pessoal de outras pessoas, enquanto a integração sensorial baseia-se em exercícios guiados que estimulam os sentidos. Ainda não há suficientes evidências que apoiem o uso destas terapias em pacientes com Alzheimer.^{[127] [128]}

A finalidade das terapias cognitivo-conductuales, que incluem a orientação e a reabilitação cognitiva, é reduzir as distorsiones cognitivas. A orientação para a realidade consiste na apresentação de informação a respeito da época, o lugar ou a pessoa com o fim de aliviar seu entendimento a respeito de seus arredores e o lugar que eles jogam em ditos lugares. Pelo outro lado, o treinamento cognitivo tenta melhorar as capacidades debilitadas ao ejercitar as habilidades mentais do paciente. Ambos exercícios têm mostrado certa efectividad no mejoramiento das capacidades cognitivas.^{[129] [130]} No entanto, em alguns estudos, estes efeitos foram transitórios e em outros tinham um efeito negativo, pois acrescentavam frustración ao paciente, segundo os reportes.^[119]

Os tratamentos orientados à estimulação incluem a arteterapia, a musicoterapia e as terapias assistidas por mascotas, o exercício físico e qualquer actividade recreacional. A estimulação tem apoio modesto ao ser aplicado com a intenção de melhorar a conduta, o humor e, em menor grau, o funcionamento do paciente. No entanto, conquanto são efeitos importantes, o principal benefício reportado entre as terapias de estimulação é o mejoramiento nas rotinas da vida diária do paciente.^[119]

Cuidados

Como o Alzheimer não tem cura, com o tempo o paciente cai em um estado de imposibilidad de autosuficiencia para cuidar de si mesmo, pelo que os cuidados por terceiros são uma medida vital para essa deficiência e devem ser abordados cuidadosamente durante o curso da doença.

Nas fases temporãs e moderadas, as modificações ao ambiente onde vive o paciente e a seu estilo de vida, podem lhe dar segurança e lhe reduzir o ónus ao cuidador.^{[131] [132]} Alguns exemplos de ditas modificações são a adherencia a rotinas simplificadas, como são a colocação de cadeados, o uso de uma pulsera com o número de telefone do cuidador (ou soluções mais avançadas como um localizador por GPS), o etiquetado dos objectos do lar e o uso de utensilios modificados para a vida diária.^{[133] [134] [119]} Pode chegar o ponto em que o paciente não seja capaz de se alimentar a si mesmo, de maneira que deve começar a ingerir seus alimentos em porções mais pequenas ou em dietas não sólidas com a ajuda de outras pessoas.^[135] Quando apareça uma dificuldade para engolir, pode que seja indicado o uso de sondas gástricas. Em tais casos, a efectividad médica e ética de ter que continuar alimentando ao paciente são considerações importantes que devem tomar os cuidadores e os familiares do indivíduo.^{[136] [137]} O uso de restrições físicas rara vez indica-se em qualquer fase da doença, ainda que há situações em que são necessárias para prevenir que o paciente com Alzheimer se danifique a si mesmo ou a terceiros.^[119]

À medida que progride a doença, podem aparecer diferentes manifestações médicas, como as doenças orales e dentais, úlceras de pressão, desnutrición, problemas de higiene ou infecções respiratórias, urinarias, da pele ou os olhos, entre outras. O manejo cuidado do paciente pode prevenir ditos problemas, mas de chegar a aparecer, devem ser tratados baixo supervisión médica.^{[138] [81]} Durante as etapas finais da doença, o tratamento centra-se em manter a qualidade de vida até o fallecimiento.^[139]

Outros tratamentos que se estão a pesquisar

Estão a realizar-se experimentos com vacinas. Estão baseados na ideia de que se o sistema inmune pode ser treinado para reconhecer e atacar a placa beta-amiloide, poderia se reverter a deposición de amiloide e parar a doença. Os resultados iniciais em animais foram prometedores. No entanto, quando as primeiras vacinas se provaram em seres humanos em 2002 , se produziu inflamación cerebral, concretamente meningoencefalitis, em uma pequena proporção dos participantes no estudo, pelo que se detiveram as provas. Continuou-se estudando aos participantes e observou-se uma melhora relativo à lentidão do progresso da doença. Recentemente descobriu-se que a inflamación cerebral estava produzida por uma série de péptidos que se incluíam com a vacina AN-179, pelo que se está a pesquisar na criação de uma vacina que não tenha ditos péptidos em sua composição.

De estar esta doença relacionada com a resistência à insulina, apresentam-se múltiplas alternativas terapêuticas. Está a avaliar-se actualmente o uso de medicamentos empregados no tratamento da diabetes. Estudos recentes mostram que a administração de insulina por via intranasal melhora a função cognitiva de pacientes normais e com alzheimer. Uma revisão sistémica dos ensaios clínicos até agora desenvolvidos mostra resultados esperanzadores. Por outra parte, propôs-se o emprego de técnicas de indução enzimática, com enzimas activas pela insulina.

No campo da prevenção e educação em saúde, um estilo de vida saudável, a prática regular de algum tipo de actividade física e uma dieta equilibrada, poderiam prevenir o aparecimento de muitos casos da doença.

Outra das áreas de investigação é a medicina regenerativa. Trata-se de injectar no cérebro das paciente células mãe embrionarias ou adultas para tentar deter o deterioro cognitivo. Já se fizeram experimentos em humanos com resultados positivos.

Prevenção

Certas actividades intelectuais, tais como o jogar ajedrez, bem como as interacções sociais regulares, têm sido associadas em estudos epidemiológicos com um reduzido risco de contrair a doença de Alzheimer. No entanto, não se encontrou ainda uma relação causal.

Os estudos globais sobre as diferentes medidas que se podem tomar para prevenir ou retardar o aparecimento da doença de Alzheimer têm tido resultados contradictorios e não se comprovou ainda uma relação causal entre os factores de risco e a doença, nem se atribuíram a efeitos secundários específicos. Pelo momento, não parece ter medidas definitivas para prevenir o aparecimento do Alzheimer.^[140]

Vários estudos epidemiológicos têm proposto diversas relações entre certos factores modificables, tais como a dieta, os riscos cardiovasculares, produtos farmacêuticos ou as actividades intelectuais entre outros, e a probabilidade de que em uma população apareça a EA. Por agora se precisam mais investigações e ensaios clínicos para comprovar se estes factores ajudam à prevenir.^[141]

Os componentes de uma dieta mediterránea, que incluem frutas e vegetales, pan, cebada e outros cereais, azeite de oliva, pescados e veio tinto, podem de maneira individual ou colectiva, reduzir o risco e o curso da doença de Alzheimer.^[142] Várias vitaminas, tais como a vitamina B12, B3, C ou o ácido fólico parecem estar relacionadas com uma redução do risco da EA.^[143] No entanto, outros estudos têm indicado que não têm um efeito significativo no desenvolvimento ou o curso da doença, além de que podem ter efeitos secundários importantes.^[144] A curcumina do curry tem mostrado certa eficácia na prevenção de dano cerebral em modelos de rato.^[145]

Apesar de que os riscos cardiovasculares, como a hipercolesterolemia, hipertensión arterial, a diabetes e o tabaquismo, estão associados a um maior risco de desenvolvimento e progressão da EA,^{[146] [147]} as estatinas, que são medicamentos que diminuem a concentração de colesterol no plasma sanguíneo, não têm sido efectivas na prevenção ou mejoramiento da EA.^{[148] [149]} No entanto, em alguns indivíduos, o uso em longo prazo dos antiinflamatorios não esteroideos (AINEs), está vinculado com uma redução da probabilidade da padecer.^[150] Outros fármacos e terapias, como a substituição de hormonas nas mulheres, têm deixado de ser aconselhadas como medidas preventivas do Alzheimer.^{[151] [152]} Inclui-se também um reporte em 2007 que concluiu a falta de evidências significativas e a presença de inconsistencias no uso de ginkgo biloba para melhorar os transtornos cognitivos.^[153]

Há diferentes actividades intelectuais, como o jogar ajedrez, a leitura, o completar crucigramas ou as interacções sociais frequentes, que parecem retardar o aparecimento e reduzir a severidad do Alzheimer.^{[154] [155]} O falar vários idiomas também parece estar vinculado ao aparecimento tardio da doença.^[156]

Outros estudos têm demonstrado que há um aumento no risco do aparecimento do Alzheimer com a exposição a campos magnéticos,^{[157] [158]} a ingestión de metais, em particular de alumínio,^{[159] [160]} ou a exposição a certos solventes.^[161] A qualidade de alguns destes estudos tem sido criticada,^[162] e outros estudos têm concluído que não há uma relação entre estes factores ambientais e o aparecimento do Alzheimer.^{[163] [164] [165] [166]}

O Alzheimer na televisão e na rede

As seguintes séries, filmes ou desenhos (animes) tratam o tema do mau de Alzheimer:

• Grey's Anatomy (Mãe da Doutora Meredith Grey, 2007)
• Boston Legal (Denny Crane, personalizado por William Shatner, 2003)
• Longe dela, (Sarah Polley, 2007)
• E tu quem és?, (Antonio Mercero, 2007)
• A Moment to Remember (Filme Coreano, 2004)
• Diário de uma paixão, (Mark Johnson e Lynn Harris, 2004)
• O filho da noiva, (Juan José Campanella, 2002)
• Íris, (Richard Eyre, 2001)
• Deep Blue Seja, (Renny Harlin, 1999)
• O mundo de Marty, (Denis Bardiau, 1999)
• House M.D., (A mãe do neurólogo, Eric Foreman, 2005)
• School Rumble (Ooji Karasuma, 2008)
• Fora de Lugar (Rosario F. Yubero, 2008)
• A Caixa de Pandora (Yesim Ustaoglu, 2009)
• Eugenio Derbez (Alz e Heimer)
• Hospital Central (O pai do doutor Javier Sotomayor)
• O Internado (Iván, interpretado por Yon González, 2010)
• Seventh Heaven ( Charles Jackson, pai de Annie Camden, interpretado por: Graham Jarvis http://em.wikipedia.org/wiki/Graham_Jarvis, 1999)

Referências

Veja-se também

• Demência de corpos de Lewy
• Doença de Creutzfeldt-Jakob
• Memória humana
• Deterioro Cognitivo Leve
• Neuropsicología

Enlaces externos

• Wikimedia Commons alberga conteúdo multimédia sobre Doença de Alzheimer. Commons
• INECO: Informação para familiares e cuidadores de pessoas com Alzheimer ou outras demências
• Alzheimer On-line - Fundação A o-Andalus (Primeiro Portal de fala hispana)
• Fundação Alzheimer Espanha
• Alzheimer´s Disease Internacional (inglês)
• Alzheimer Europe: portal da UE (vários idiomas)
• Alzheimer´s Association (inglês e recursos em espanhol)
• ForoAlzheimer.com (Foro de discussão para os familiares de doentes de alzhéimer e profissionais)
• Informação, diagnóstico e tratamento da doença de Alzheimer(Informação geral sobre a doença)
• 21 de setembro Dia Mundial do Alzheimer (Informação sobre o dia que a OMS tem elegido para celebrar a jornada mundial do Alzheimer)
• Confederación Espanhola de Familiares de Doentes de Alzheimer e outras Demências (CEAFA)
• Associação Nacional do Alzheimer de Madri (Espanha)
• Recorda meus esquecimentos, Esquece que não lembrança ..
• A minha Mãe
• Fundação Alzheimer Guadalajara
• Fundação Alzheimer "Alguém Com Quem Contar" I.A.P. México
• MedlinePlus Enciclopedia 000760
• Info-Alzheimer.com Site para familiares e cuidadores de pacientes com Doença de Alzheimer
• DMedicina - Alzheimer
• CuidadoAlzheimer.com Informação diária para familiares e cuidadores com familiares com doenças neurodegenerativas
• Fundação Reina Sofía Projecto Alzheimer
• Alzheimer em Facebook.
• O risco ambiental e factores protectores na doença de Alzheimer
• Alzheimer Venezuela Cuidamos com Amor
• LOGICORTEX
• Alzheimer Costa Rica
• Diário de um Cuidador
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• Dr.Nolasc Acarín , neurólogo especialista em Alzheimer e autor de 'Alzheimer. Manual de instruções'
• Recopilación de notícias e artigos sobre Alzheimer
• Detecção precoz do alzheimer, reportagem do programa tese

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