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Prova de estimulação com ACTH

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A prova de estimulação com ACTH (também chamada teste de estimulação rápido com ACTH ou prova de Synacthen) é uma prova médica realizada para determinar o funcionamento das glándulas suprarrenales.[1] [2] Especificamente, utiliza-se para diagnosticar ou excluir a insuficiencia adrenal (doença de Addison e condições relacionadas). Pratica-se injectando hormona adrenocorticotropa (ACTH) sintética e medindo a quantidade de cortisol que as glándulas suprarrenales produzem em resposta. Aparte de objetivar a insuficiencia adrenal, esta prova também permite diferenciar suas causas.[3]

Conteúdo

Método de preparação e administração

Representação das glándulas adrenales, situadas em cima dos riñones.

O paciente deve ayunar durante 12 horas anteriormente ao início da prova, devendo praticar-se a mesma dantes das 10 AM, mas tão próximo das 7 AM como seja possível.[4] Se o paciente está a ser tratado ou suplementado com glucocorticoides, DHEA, pregnenolona ou extracto adrenal, estes deverão se retirar gradualmente de forma segura, conseguido o qual ainda deverá se esperar um mínimo de 2 semanas dantes de submeter à prova. O estrés e a administração recente de gammagrafías podem incrementar artificialmente os níveis e invalidar, se for o caso, os resultados da prova.[5] Do mesmo modo, as terapias com espironolactona, contraceptivos, estrógenos, andrógenos e progesterona podem igualmente afectar aos resultados da prova de estimulação, tanto da aldosterona como do cortisol. Se vai estimular-se a aldosterona, o paciente deverá abster-se de ingerir sal e alimentos salgados ou com alto conteúdo em sodio durante 24 horas dantes da prova, com o objecto de permitir que dita hormona se eleve tanto como seja possível. As mulheres devem encontrar-se na primeira semana do ciclo menstrual quando se vai medir a aldosterona.[6] O procedimento que constitui a prova deverá se explicar bem ao paciente dantes de praticar a mesma.

Inicialmente, extrai-se uma primeira mostra de sangue ao paciente para obter o nível basal de cortisol (deve medir-se também o nível sérico de ACTH ). A seguir, injecta-se ACTH sintética (Synacthen ou Cortrosyn, nomes comerciais do tetracosáctido e a cosintropina, respectivamente). Posteriormente, voltam-se a extrair dois ou três mostras de sangue, heparinizada com aproximadamente 20 mg (em um cano com tampa vermelha que, depois da última extracção, enviar-se-á imediatamente ao laboratório envolvido em gelo), o qual se realiza aos 30 minutos, às vezes 45 minutos, e aos 60 minutos de se ter injectado a ACTH sintética.[7] A prova deve ter uma duração mínima de 60 minutos. Se as glándulas suprarrenales funcionam adequadamente, o nível de cortisol deve duplicar-se em dito período de 60 minutos. Se o nível de cortisol foi 25 dantes da estimulação (nível basal), depois da mesma deve atingir no mínimo 50. A maioria de pacientes não nota nada durante ou após a prova, mas poderia aparecer certo rubor na pele, ansiedade, náuseas ou até uma acentuada sensação de bem-estar.

Método e interpretação da estimulação do cortisol

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Estrutura química do cortisol, principal glucocorticoide secretado pela corteza suprarrenal humana e o esteroide mais abundante no sangue periférica.

A hidrocortisona ou cortisol é o principal glucocorticoide segregado pela corteza suprarrenal humana e o esteroide mais abundante no sangue periférica, conquanto também se formam quantidades menores de corticosterona.

Algumas pessoas relatam que sua primeira prova de estimulação com ACTH duplicou ou mais o cortisol a partir de um valor basal baixo, enquanto outra prova realizada anteriormente sugeria a insuficiencia adrenal primária (não chegou a se duplicar o valor de cortisol). Vários têm referido a mudança de diagnóstico efectuado por seu médico, opinando insuficiencia adrenal primária em lugar de secundária. Em insuficiencia adrenal secundária, se o déficit de ACTH natural prolonga-se por tempo suficiente, a produção adrenal de cortisol pode atrofiarse, de tal modo que já não poder-se-á elevar ante uma prova de estimulação com ACTH, com um valor sérico desta última na metade inferior da faixa. O correcto é manter o diagnóstico de insuficiencia secundária.

A prova com ACTH representa geralmente a última palavra nos casos de insuficiencia adrenal, mas ocorre que a maioria de médicos tão só procuram a doença de Addison. Se a prova não sugere Addison (por exemplo, no autêntico Addison a estimulação pode arrancar de 3 e se elevar a 4, ou de 6 se elevando a 8), os médicos o valorizam então como uma prova evidente do bom funcionamento adrenal. Sua falha estriba em não ser capazes de apreciar qualquer outro grau de insuficiencia existente entre a doença de Addison e uma função adrenal sã. Muitos pacientes com insuficiencia adrenal secundária passam inadvertidos, dado que a maioria de médicos vêem correcta a duplicación ou mais, inclusive partindo de uns níveis basales baixos de ACTH e cortisol, sem advertir que o que isto indica é uma produção diminuída de ACTH.

Prova de ACTH sérica

A prova de ACTH sérica deve realizar-se sempre de forma simultânea à estimulação. Dita prova mede a quantidade de ACTH que segrega a pituitaria. As provas de ACTH sérica e estimulação com ACTH, praticadas conjuntamente, podem oferecer uma fotografia mais nítida, especialmente se padece-se insuficiencia adrenal secundária.

Em insuficiencia adrenal primária (incluindo a doença de Addison), o valor de ACTH sérica deverá encontrar na parte alta da faixa ou acima dele. Às vezes, na doença de Addison, a ACTH estará muito acima do limite superior da faixa, chegando a registar-se valores tão altos como centos e inclusive milhares de vezes.

Na insuficiencia adrenal secundária, o valor da ACTH sérica estará habitualmente na metade inferior da faixa, quiçá para a parte mais baixa, mas normalmente não por embaixo do mesmo, ainda que também poderia chegar a se situar ligeiramente acima de 40 (o 98% dos secundários estão dentro da faixa). Um valor saudável de ACTH sérica deve encontrar no terço superior da faixa (assumindo uma faixa de 10 – 60, como quase sempre foi até faz uns 3 anos).

Método e interpretação da estimulação da aldosterona

A prova de estimulação com ACTH usa-se ocasionalmente para estimular ao mesmo tempo a produção de aldosterona e de cortisol ,[8] o qual serve de ajuda à hora de determinar se, junto à insuficiencia adrenal, está presente também um hipoaldosteronismo primário (hiperreninémico) ou secundário (hiporreninémico). A ACTH humana natural exerce uma pequena influência sobre a aldosterona, mas a quantidade de ACTH sintética que se administra durante a estimulação supera a produção diária global de ACTH natural, pelo que a resposta da aldosterona pode se medir facilmente. Do mesmo modo que o cortisol, a aldosterona deve se duplicar desde um respetable valor basal (ao redor de 20 ng/dl, deve se abster de sal durante 24 horas e se sentar erguido para a extracção de sangue).

Veja-se também

Referências

  1. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM (2003). «Diagnóstico of adrenal insufficiency» (PDF). Ann. Intern. Med. 139 (3):  pp. 194–204. PMID 12899587. http://www.annals.org/cgi/reprint/139/3/194.pdf. 
  2. Elizabeth H. Holt, MD, PhD (2008). ACTH (cosyntropin) stimulation teste. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003696.htm. 
  3. "Diagnóstico da insuficiencia adrenal |publicação", Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM, Ann. Intern. Med. volume 139 tema 3 páginas 194–204 ano 200.
  4. K. Pagana, PhD, RN and T. Pagana, MD, FACS. [Expressão errónea: operador < inesperado "Mosby's Diagnostic and Laboratory Teste Reference 2nd ed: Adrenocorticotropic hormone stimulation teste].  pp. 17. 
  5. K. Pagana, PhD, RN and T. Pagana, MD, FACS. [Expressão errónea: operador < inesperado Mosby's Diagnostic and Lab Teste Reference 2nd ed: Aldosterone, Cortisol].  pp. 29 and 260. 
  6. Emily D. Szmuilowicz, Gail K. Adler, Jonathan S. Williams, Dina E.Green, Tham M. Yao, Paul N. Hopkins and Ellen W. Seely (2006). «Relationship between Aldosterone and Progesterone in the Human Menstrual Cycle». Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (10):  pp. 3981–3987. doi:10.1210/jc.2006-1154. http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/91/10/3981. 
  7. a b K. Pagana, PhD, RN and T. Pagana, MD, FACS. [Expressão errónea: operador < inesperado Mosby's Diagnostic and Laboratory Teste Reference 2nd ed.: Adrenocorticotropic hormone stimulation teste].  pp. 17-18. 
  8. "Papel da ACTH na regulação e acção dos adrenocorticoides" Desconhecido páginas 7 de 52.
  9. "O péptido intestinal vasoactivo estimula a aldosterona adrenal e a secreción de corticosterona" L.A. Cunningham e M.A. Holzwarth, Endocrinology volume 122, páginas 2090-2097, ano 1988
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